【HSE管理体系】辽宁本溪“６.５”重大炸药爆炸事故调查报告公布

近日，由辽宁省安监局、省公安厅、省纪委监察委、省总工会、本溪市人民政府及有关部门组成的本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿“6·5”重大炸药爆炸事故调查组，在辽宁省安监局官网公布了辽宁本溪“6·5”重大炸药爆炸事故调查报告。事故调查组认定，这是一起由于企业HSE管理不到位，HSE管理体系意识不强，导致违章指挥、违章操作引发的炸药爆炸重大生产安全责任事故。

工人无证违规作业酿惨祸

2018年6月5日16时9分46秒，北京华夏建龙矿业科技有限公司（隶属于北京建龙重工集团有限公司）投资建设的本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿基建期间，措施井井口发生炸药爆炸事故。事故造成12人死亡，2人失踪（现已确认死亡），10人受伤（含井下受伤1人），直接经济损失4723万元。

事发当天，民用爆炸物品运输车停靠在措施井井口主提升吊桶附近，在现场未设置警戒线、未将无关人员清出现场的情况下，辽宁同鑫建设有限公司（以下简称“同鑫公司”）的安全员张国才喊来华煤集团员工穆凤维、李长虎、李国新3人（均无爆破作业人员资质）将14箱炸药先后从民用爆炸物品运输车搬运装入吊桶内，随后华煤集团接班的井下工人孙殿波和李贵民（均无爆破作业人员资质）准备将2袋雷管带入井下。孙殿波手提1袋雷管走到主提吊桶边，将雷管抛入装有14箱炸药的吊桶内，随即做出欲爬上吊桶动作。雷管与吊桶内壁发生碰撞，产生的机械能超过了雷管的机械感度，随后雷管爆炸，引爆吊桶内的336公斤乳化炸药。

管理缺位、权责不清、爆破作业管理混乱

调查发现，事故的爆破单位同鑫公司、施工单位华煤集团有限公司（以下简称“华煤集团”）、建设单位　　龙新公司及本溪市政府、南芬区政府、本溪市公安局、南芬区分局、本溪市安监局、南芬区安监局对这起事故均有一定责任。

同鑫公司未履行法定职责，未按规定设置安全管理机构和配备安全管理人员，对从业人员的安全培训教育不到位，公司人员岗位职责不清，安全生产主体责任不落实；未执行相关规定和签订的《提供民用爆炸物品爆破服务协议书》实施“一体化”爆破作业服务，爆破作业过程管理混乱。

华煤集团对思山岭项目部管理不到位，安全生产职责不清，项目部主要负责人未履行项目经理职责，对现场交叉作业管理不到位，致使施工现场管理混乱，特别是对爆破作业过程非法违法行为纵容、放任。

龙新公司主体责任落实不到位，安全生产工作责任分工不明确，安全处及部门负责人未严格落实安全生产责任制和安全监管职责，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不力。

华夏建龙公司对龙新公司的安全生产工作疏于管理，未建立健全安全方面的相关规定，公司安环部只负责政策宣传和技术服务，没有对下属企业实施安全生产监督管理。未指派相关人员对龙新公司进行检查指导，安全生产工作由龙新公司全权管理，对建设项目施工现场管理混乱问题监督检查不到位。

本溪市公安局南芬分局在对民用爆炸物品日常监管工作中，未有效履行职责，对井下民用爆炸物品监管缺失，未发现同鑫公司、华煤公司思山岭项目部长期以来违法爆破作业行为，对相关单位非法储存民用爆炸物品、由无爆破资质的人员向井下运送民用爆炸物品等问题监督检查不到位。

本溪市公安局对爆破作业单位监督检查及其相关人员资质审查不到位，对井下民用爆炸物品监管缺失，未发现同鑫公司、华煤公司思山岭项目部长期以来违法爆破作业行为；对南芬分局民用爆炸物品日常监管工作及市公安局治安支队监督、指导南芬分局民用爆炸物品日常监管工作不力。

本溪市南芬区安全生产监管局在安全生产监管中，履行职责不力，未发现华煤集团思山岭项目部项目经理挂名、安全生产现场管理混乱等问题。

本溪市安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产抽查检查工作不到位；对南芬区安全生产监管局安全生产监督检查工作督促指导不力。

南芬区人民政府对全区安全生产工作负全面责任。安全生产监督管理职责落实不到位，对相关职能部门开展安全生产监督检查工作督促指导不力。

本溪市人民政府对全市安全生产工作负全面责任。对负有安全生产监督管理职责的部门责任落实监督不到位，对南芬区安全生产工作指导不力。

39人被处理，3家企业被重罚

事故调查组对相关事故单位和人员提出了处理意见。其中，华煤集团思山岭项目部工人孙殿波、华煤集团思山岭项目部安全副经理王同福、华煤集团思山岭项目部生产副经理张国才，因在事故中死亡，免予追究责任。有6人被建议追究刑事责任，有21人被建议给予党纪、政务处分，有6人被建议给予行政处罚。当地公安机关已对6人采取强制措施。

事故调查组还责成本溪市政府、南芬区政府作出书面检查。

同时，同鑫公司作为爆破作业的实施单位，未履行法定职责，违反相关规定实施爆破作业，导致事故发生，对事故发生负有责任。事故调查组建议对该单位处以500万元罚款的行政处罚；并依据相关法律法规，建议辽宁省公安厅依法吊销其爆破作业单位许可证。

华煤集团作为施工单位，对事故发生负有责任。事故调查组建议对该单位处以500万元罚款的行政处罚；并建议由吉林省住房和城乡建设厅、长春市安全生产监管局分别依法暂扣其建筑施工和非煤矿山安全生产许可证，并限期整改。

龙新公司作为建设单位对外包工程的管理不到位，对事故发生负有责任。事故调查组建议对该单位处以400万元罚款的行政处罚；并建议本溪市安全生产监管局依法责令思山岭铁矿采选工程建设项目停止建设，待隐患全部整改完毕，经验收合格后方可恢复建设。

华夏建龙公司作为建设项目投资单位，对所属公司的安全生产工作疏于管理，事故调查组建议辽宁省安全生产监管局对其主要负责人和安全管理人员进行约谈。

来源：中国应急管理报

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