【PSM.变更管理】Equilon Enterprise公司延迟焦化装置火灾事故带给我们哪些启示

工艺装置发生故障后，相关人员通常会依据相应规程来进行操作处理，但是任何操作都有可能遇到规程之外的情况，这时就需要借助工艺安全管理（PSM）中的变更管理来确保故障整治操作的正常进行。比如：1998年11月25日，美国Equilon Enterprise公司发生的延迟焦化装置火灾事故。

一、事故经过

1998年11月24日，一场暴风雪导致炼油厂发生停电，不仅生产被中断，蒸汽也被停止。尽管供电在2小时后就得到恢复，但蒸汽却是在10个小时后才恢复了生产。这期间，在加热炉和有部分进料的焦炭塔之间的管线中充满的焦状原油慢慢变冷并开始凝固。由于管线堵塞，操作人员无法通过正常的线路把蒸汽注入到焦炭塔中。

1996年，该炼油厂曾发生过一起部分进料的焦炭塔生产被中断的情况。当时，大量由水、重油和焦炭组成的混合物立即从塔中喷射出来，造成了很大的危险，事后的清塔作业也非常麻烦。事发后，该炼油厂的内部调查组建议对部分进料的焦炭塔的冷却和清空作业制定一套书面程序，但该建议一直未得到采纳和实施。

发生火灾当天，工艺主管和操作人员都没有正式清塔程序。由于工艺主管非常清楚以前发生事故的严重性，因此他命令夜班人员不要向塔内加水，让焦炭塔在夜间自然冷却。第二天早晨，工艺主管与操作人员开会决定如何清塔，当时没有任何可以提供技术支持的工程师在场。

现场人员发现焦炭塔底法兰的突出部分摸起来很凉，他们认为，由于部分塔壁摸起来很凉，并且测温仪的指示温度仅为230华氏度，塔内肯定不会太热，只要先向塔内注入一些蒸汽，打开焦炭塔肯定不会出现任何问题。

塔顶封头上的螺丝卸掉后，封头被拆下来。塔底封头上的螺栓卸掉，整个封头用液压升降平台顶住，之后，操作人员将液压平台降下。此时，目击者称听到刺耳的嘶嘶声，并看到一股白色的蒸汽云从塔底喷出，喷出的热原油蒸汽立刻着火。工艺主管、工艺员及辅助作业的4名承包商人员葬身火海，无一生还。

事故发生后，Equilon公司对液压升降平台的控制位置重新进行了部署，允许员工在打开焦炭塔时，在距塔较远的位置进行操作。

二、汲取的教训

化工企业应该建立生产偏差管理制度。有的公司在硬件发生变化时会采用系统的变更的管理办法。Equilon公司的事故给我们的启示是，变更的管理制度必须将异常情况、程序变更及标准操作条件偏离的内容包括在内。

为了使变更的管理系统能够有效运行，现场人员必须要知道如何确定哪种操作偏离情况需要进行进一步研究、检查。操作程序中必须明确地说明各种工艺变量的限制条件。经过相关变更的管理制度培训的现场人员只有了解有关的工艺变量限制条件后，才会清楚何时采用变更的管理系统。

当确定某一偏离条件需要采用变更的管理程序后，管理层就应该召集适当的人员并集中相关的资源对具体情况进行分析研究。为了能够全面地识别出潜在的风险、制定出防护措施并提出切实可行的行动方案，参与的人员应尽可能地涵盖各个专业及各种技能。

对于Equilon公司来说，如果“变更”的情况是由既精通操作，又熟悉安全程序及工程计算的团队来管理，则该事故完全可以避免。该公司的一个调查组在1996年曾建议制定一套关于部分充装的焦炭塔的冷却和清空书面程序，如果该程序已经制定并执行，也可能会避免事故的发生。

针对变更的复杂程度及变化范围，应该进行正规的风险分析。对于Equilon公司这起事故，如果事先进行了风险分析，就很可能会发现温度读数的局限性及在当时的情况下打开焦炭塔是极不安全的操作。此外，还会识别出可能会有大量高温液体泄漏的巨大风险。

面对异常工艺条件下的装置故障，操作人员首先需要评判操作规程的可行性，如果规程不符合当前实际，则需要运用工艺安全管理（PSM）思维，从变更管理的角度来进行装置的检修与维护。