天泰志远安全生产事故分享：“4.8”窒息事故

“安全第一，预防为主”，我们常常把这句话挂在嘴边，但安全事故的一再发生，告诉我们：真正的把这句话落到实处，还需要我们持续不断的努力。今天，天泰志远小编，为大家带来一则安全生产事故分享，希望能再次警醒我们安全的重要性！

2009年4月8日，某管道施工项目部在进行管道焊接口内返修作业过程中，发生一起窒息事故，造成2人死亡。

一、事故经过

4月8日8时，某管道施工项目部一机组长带领施工人员到达现场准备进行组对焊接作业。由于达不到作业条件，机组长改变原作业计划，决定采用内返修方式对应下午进行的全壁厚外返修提前施工，由HSE监管员采取敲击管壁的联络方式进行管外监护。9时10分，机组长和员工张某携带发电电焊一体机和两个急救用氧气袋进入管道。

11时20分，机组长独自从管内出来，张某继续在管内作业。12时5分，机组人员塞入内对口器开始对口。12时15分，张某在管内急速敲击管子，机组长立即指挥现场人员撤出内对口器。12时20分，内对口器撤出，机组长背着氧气袋再次进入管内抢救遇险人员。12时51分，机组长电话告知管外人员，张某心口疼痛，体力不支，随后手机处于无人接听状态。13时5分，现场人员借来轴流风机进行管道强制通风，并组织人员进入管道施救。14时11分，张某被救出，14时25分，机组长被救出。两人经抢救无效死亡。

二、原因分析

（一）直接原因

管道内返修焊接作业过程中，由于电焊机消耗过多氧气且对口作业使管道内通风不畅，导致两人因缺氧死亡。

（二）间接原因

1、作业措施不当。在管道内使用发电电焊一体机（汽油机），加速了管道内氧气消耗。安装内对口器，导致管道内空气流通严重受阻，且安装内对口器的管道位置处于上风口，直接妨碍了管道内的空气流通。

2、缺乏安全保护措施。受限空间作业无长时间供氧设备，未采取强制通风措施，氧气袋为救济用品，仅供短时间供氧，无法满足作业需求。没有便携式对讲仪器，没有便携式气体检测仪，使用无拖绳爬车。

3、现场安全监督不力。现场HSE监督员没有有效制止违章指挥行为。

4、现场管理人员对管道内返修施工作业存在的窒息风险估计不足，紧急情况下施救不当，以致扩大了事故后果。

（三）管理原因、

1、管理人员和操作人员严重违反了集团公司“反违章禁令”。在缺少施工经验和有效安全防护措施的情况下，进行长距离管道内返修作业，且没有办理作业许可。

2、生产组织管理存在明显缺陷。生产工作无计划安排记录，基层管理人员缺乏约束性和控制性，随意变更工作计划和作业项目，存在重生产、抢进度、重效益、轻安全的麻痹思想。

3、HSE管理体系未得到有效运行。HSE管理责任落实不到位，对于窒息、中毒等重大作业风险，削减措施不具体。

4、现场人员安全意识差。现场操作人员盲从于违章指挥，自我保护意思薄弱。

5、现场管理人员违章指挥，临时变更工作计划，提前进行返修作业，且更改返修作业为内返修作业，未履行变更程序，也未办理受限空间作业许可。

三、防范措施

1、认真扎实地抓安全生产。在基建、开发、生产、勘探、市场开发等专业部门，分别召开专项安全工作会议，安排布置安全检查工作，查漏补缺，从专业管理上消除薄弱环节。督促各级管理部门严格生产计划安排，严禁倒排工期、抢进度施工。严格生产组织管理，科学施工、合理用工。

2、严格风险管理。从危险源辨识入手，发动一线员工积极参与辨识活动，逐道工序识别作业风险及非正常情况下的潜在风险。详细地制定有针对性的风险削减措施，严格执行高风险作业许可制度，由安全监督管理人员现场逐条落实防控措施。

3、强化基层单位HSE管理体系的执行，杜绝有章不循、有禁不止现象。强化岗位操作卡应用检查，督促岗位员工按章操作、遵章守纪。健全完善相关操作规程、标准，并增强其可操作性和实用性。强化有针对性的安全培训，提高员工的自我保护意识。有针对性地制定应急措施，为施工队伍配备必要的应急资源。

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